Dokument odstąpienia od umowy zawartej na odległość i zwrotu towaru 
 
 
1. Imię i nazwisko: ....................................................................................................................... 
2. Adres: ....................................................................................................................................... 
3. Kontaktowy numer telefonu: ................................................................................................... 
4. Data dokonania zakupu: ........................................................................................................... 
5. Nazwa towaru: ......................................................................................................................... 
6. Dokument sprzedaży (w załączeniu) paragon / faktura nr: ..................................................... 
 
Oświadczam, że odstępuję od umowy sprzedaży i rezygnuję z ww. zamówionego towaru w 
sklepie internetowym, gdyż (niepotrzebne skreślić):  - dostawa jest niezgodna z zamówieniem

- towar jest niezgodny z opisem  - inne: ............................................................................................

• nie chcę podawać przyczyny rezygnacji z zakupu 
   
  Uwagi: 
  ...................................................................................................................................................... 
  ...................................................................................................................................................... 
  ...................................................................................................................................................... 
  ...................................................................................................................................................... 
  ...................................................................................................................................................... 
   
  Proszę o zwrot gotówki na następujące konto: 
  ...................................................................................................................................................... 
  ...................................................................................................................................................... 
  ...................................................................................................................................................... 
   
   
  Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zwrotu określonymi w Regulaminie sklepu, w 
  tym w szczególności z koniecznością dołączenia do niniejszego dokumentu faktury lub 
  paragonu wystawionego w związku ze sprzedażą ww. towarów.  
   
   
   
   
  ....................................................... ...................................................... 
  (data i miejscowość) (czytelny podpis Klienta)
• https://www.gipsi.pl/pdf/formularz-zwrotu.pdf